银屑病是一种典型的慢性、复发性炎症性皮肤病,常伴有银白色鳞屑。为了更好地记录患者的病情和治疗过程,编写一份完整的银屑病病历非常有必要。以下是一份可能的银屑病手写病历模板图。
I. 基本信息
姓名:
性别:
年龄:
职业:
联系电话:
联系地址:
II. 主诉
患者主诉:
III. 既往史
1. 过敏史:
2. 疾病史:高血压、糖尿病等
3. 外伤史:
4. 手术史:
IV. 现病史
1. 病程:首次发病时间、病程、是否经过治疗等
2. 症状:出现症状的部位、形态、伴随症状等
3. 诱因:最近有无接触过过敏源、药物、化妆品等
4. 并发症:如关节炎、慢性肝病等
V. 查体
1. 皮肤:局部有无红肿、渗出、结痂、鳞屑等症状
2. 关节:有无肿胀、压痛、活动受限等
3. 出血点:
VI. 实验室检查
1. 皮肤刮片:有无真菌、细菌感染等
2. 血液生化:GGT、ALT、AST、CRP、血脂等
3. 免疫学检查:抗double strand DNA 抗体、rheumatoid factor 等
VII. 诊断
银屑病
VIII. 治疗
1. 局部治疗:5% 内酰胺酰心安、糖皮质激素、水杨酸等
2. 全身治疗:口服自免疫抑制剂、黄嘌呤类药物等
3. 中药治疗:参考是否需要中药治疗
4. 康复措施:如锻炼等
IX. 随访
1. 随访方式和周期;
2. 随访主要内容:病情变化、治疗反应、副作用等。
3. 处理建议:针对患者问题提出相应处理建议。
以上是常规的银屑病手写病历模板图,根据患者自身情况可以适当更改添加。在记录病历时,要注意客观真实、详细准确,为治疗和诊断提供更加可靠的依据。